Registrační formulář

Titul:

Jméno: *

Přijmení: *

E-Mail: *

Telefon: *

telefonní číslo ve formátu xxxxxxxxx

Ubytování

Ubytování v hotelu Clarion Congress Hotel Prague ****:

Ano / Ne (platba 2250,- Kč/osoba - jednolůžkový pokoj)

Registrační poplatek

Lékař (členem ČADV):

Ano (platba 500,- Kč)

Lékař (nečlenem ČADV):

Ne (platba 800,- Kč)

Zdravotní sestra:

Ne (platba 300,- Kč)

Stravování

Oběd 03.06.:

(při zaškrtnutí potvrzujete, že se zúčastníte oběda)
(platba 540 Kč)

Oběd 04.06.:

(při zaškrtnutí potvrzujete, že se zúčastníte oběda)
(platba 540 Kč)

STORNO poplatky

V případě zrušení závazně objednaných služeb (ubytování, stravování) je dodavatel oprávněn požadovat po odběrateli uhrazení storno-poplatků (smluvní pokuty) následovně:

Počet dnů před příjezdem	Procentuální vyjádření storno poplatku
91 a více dnů před dnem příjezdu	10% z celkové ceny
90 - 61 dní před dnem příjezdu	25% z celkové ceny
60 - 31 dní před dnem příjezdu	60% z celkové ceny
30 - 15 dní před dnem příjezdu	90% z celkové ceny
14 a méně dní před příjezdem	100% z celkové ceny

Společenský program

Představení Jeptišky v DIVADLE NA FIDLOVAČCE:

(při zaškrtnutí potvrzujete, že se zúčastníte představení)

Pracoviště

Společnost: *

Adresa: *

Město: *

PSČ: *

PSČ ve tvaru xxxxx (x - číslovka)

DIČ/IČO:

DIČ ve tvaru CZ1234567890 nebo IČO ve tvaru 12345678

Ochrana proti zneužití: *

* napište prosím čislovku čtyřicetčtyři

Poskytnutí osob. údajů: *

údajů souhlasím s tím, aby data, která jsem poskytl/a V.M.EST, a.s., zůstala až do odvolání uložena v databázi. Údaje jsou určeny jen pro případné jednání ohledně věci "registrace".

NOVINKA: Registrační poplatek Vám bude vrácen na místě při Vaší registraci v hotelu. V případě Vaší neúčasti registrační poplatek propadá.

* - povinné položky

Po odeslání registračního formuláře obdržíte kopii registrace na Vaši uvedenou emailovou adresu. Součástí této kopie bude číslo účtu a VS. Použijte, prosím, tyto údaje k uhrazení zálohového registračního poplatku.

Celková částka k zaplacení: 800,- Kč

Doplněním a odesláním formuláře potvrzujete svoji účast na
AKADEMIE AMBULANTNÍCH A KLINICKÝCH DERMATOLOGŮ, 03.-04.06.2011. Děkujem Vám a těšíme se na setkání. V.M.EST, a.s.